肝胆结核是结核分枝杆菌侵犯肝脏引起的感染性疾病。临床属少见病，但非罕见。因本病缺乏特异临床表现，容易造成漏诊和误诊。应用肝胆结核搜索维普中文科技期刊数据库和万方数据库1990年-2012年国内公开发表的文章，剔除重复报道、讲座及综述后，共析出有效文章197篇，报道病例1867例。我对其中临床资料完整可靠的153例和我院住院治疗的4例共157例进行了分析，现报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料  157例病人中，男性98例，女性59例，年龄1/12～81岁，平均38.77岁，其中59岁以下病人138例，占87.9％。病程4天至8年不等，多在2周到1年之间（78. 3％），平均为5.24月。

　　二、临床表现  本组病例中96例﹙61.2％﹚有发热，中高热常见，38℃以上62例（64.6％﹚。腹痛102例（64.3％），多为右上腹或肝区间断性或持续性隐痛、胀痛，其肝区疼痛，多与劳累无关，腹胀20例（12.7%），食欲减低或乏力59例﹙37.6％﹚，黄疸39例（24.8％），消瘦37例（23.6％ ），盗汗30例﹙19.1％﹚，腹水16例（10.2％），腹泻9例（5.6％ ），寒颤10例（6.4％﹚。肝脏肿大68例（43.3%），最大的为右锁骨中线肋缘下14.3㎝， 26例患者肿大的肝脏表面存在结节感，肝区叩痛52例﹙33.1％﹚。20例﹙12.7％﹚脾脏肿大。8例﹙5.1％﹚浅表淋巴结肿大。16例﹙10.2％﹚移动性浊音阳性。

　　三、辅助检查  血红蛋白（Hb）＜110g/L为63例（40.0％），最低62g/L。白细胞（WBC）计数＜4.0×109/L为9例﹙5.5％﹚，WBC≥10.0×109/L为37例﹙23.6％﹚，中性粒细胞百分比（N） ＜0.5为6例﹙3.6％﹚，N＞0.7为54例﹙34.5％﹚。肝功正常69例﹙44.0％﹚，异常88例﹙56.0％﹚，谷丙转氨酶﹙ALT﹚＞200U/L的30例﹙18.9％﹚，其中ALT＞400U/L的13例﹙8.1％﹚，最高为818U/L；谷酰转肽酶﹙GGT﹚＞400U/L者13例﹙8.1％﹚，最高为978U/L。查血沉（ESR）54例，≥20㎜/h者41例（75.9％），最高为129mm/L,ESR＜20㎜/h者13例（24.1％）。查结核菌素实验（PPD）者29例， 17例阳性（58.6％）。查甲胎蛋白（AFP）33例，均为阴性（100％）。其中3例病人了出现胆酶分离，且均伴A/G倒置，总胆红素平均为146.7±89.9μmol/L，ALT为25.0±6.6 U/L，A/G为0.49±0.1，Cr为479.3±43.4μmol/L。查腹部B超发现82例（52.3％﹚肝脏增大，75例﹙47.7％﹚肝脏大小正常，其中9例﹙6.9％﹚肝脏未见异常；102例﹙65.4％﹚患者肝脏局部单发或多发的异常回声影，多发于肝右叶﹙58.8％﹚，其中136例低回升或无回声，12例为高回声或高低混合回声，最大的异常回声结节为14.6㎝×13.3㎝；16例病人探及腹水。查腹部CT86例，多表现为类圆形或不规则形低密度或混合密度灶，动脉期略有边缘或不规则强化，静脉期强化减弱。

　　四、确诊方式  本组病人60例系经肝穿刺活检病理确诊，70例经手术后活检确诊，6例为尸检确诊，4例为腹腔镜下活检证实，17例抗结核有效并痊愈证实。

　　五、肝外结核灶  157例病人中105例存在肝外结核，其中活动性肺结核22例，急性粟粒性肺结核6例，陈旧性肺结核11例，18位患者存在胸腔积液，2位患者存在心包积液，结核性腹膜炎26例，肾结核2例，肠结核9例，脾结核23例，结核性脑膜炎4例，淋巴结核18例，腹壁结核1例，胰腺结核3例，胃结核1例，双肾上腺结核1例，腰椎结核1例，结核风湿症1例。另外52例患者未发现肝外结核证据。

　　六、误诊分析  157例病人仅有1例入院时诊断为肝结核，另有12例考虑到了肝结核。其他病例依次拟诊为肝癌（40例）、细菌性肝脓肿（35例）、病毒性肝炎（30例）、阿米巴肝脓肿（12例）、转移癌（11例）、肝硬化（9例）、胆石症（9例）、胆管炎（5例）、胆囊炎（5例）、淋巴瘤（3例）、急性腹膜炎（2例）、败血症（2例）、肝海绵状血管瘤（1例）、结缔组织病（1例）、心包积液及伤寒等。

　　七、治疗及预后  本组病例中110例有较详细的治疗记载，全部选用了包快异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇的四联疗法，部分腹水和较重患者加用了小剂量的泼尼松。经过治疗后大部分﹙89.1％﹚的临床症状减轻，肝脏缩小，病灶缩小，肝功能恢复正常，血沉下降，起效时间为3天～1月。12例患者死亡，其中6例生前没有诊断结核，6例虽然诊断了结核但因病情过重或伴随疾病过重导致脏器衰竭死亡。

　　讨论

　　迄今为止，国内外尚无肝胆结核发病率的报道。虽然临床诊断的结核病例较少，但是尸检病例中肝结核病并不少见，在所有死于肺结核的临床病人中有50％-80％的病例累及肝脏[1]，说明肝结核并不少见。将肝胆结核分为：肝结核、胆系结核和混合型肝胆结核[2]。肝结核分为：1结核性肝炎， B超表现为肝脏无明显异常或肝脏弥漫性肿大，存在低密度或高密度光点，或局部多发细小低密度影，边界不清，病理多表现为粟粒性肝结核；2肝结核性脓肿和结核性假瘤，B超表现为结节状低回声或无回声影，病理为干酪样坏死﹙脓肿﹚和肉芽肿病变﹙假瘤﹚；3钙化性肉芽肿，肉芽肿病变和（或）干酪样坏死伴有钙化。胆系结核分为：胆管结核和胆囊结核。混合型肝胆结核，肝结核伴发胆结核。肝脏血运丰富，是血行播散的结核杆菌容易侵及的部位，正常情况下，胆汁有抑制结核杆菌生长的作用，加上肝脏的再生修复能力较强，虽然结核杆菌易侵及肝脏，但不易形成病灶。因此肝结核的发生可能与肝脏本身的抵抗、修复能力降低有关 [3][4]，说明机体免疫机能降低在发病中的重要性。肝胆结核好发于中青年（87%）。在结核性肝炎型中发热（81.7％）是最多见的临床症状，多为中高热，热型多为弛张热，亦可为不规则热。常伴腹痛及食欲减低和乏力，腹痛多与劳累无关，此点可与慢性病毒性肝炎鉴别，黄疸在46.7％病例中出现。而结核性肝脓肿或假瘤中最常见的临床症状是腹痛﹙69.7％，71.2％﹚，多为持续性钝痛或胀痛，常伴有发热、消瘦和纳差乏力，寒战﹙7.1％﹚、黄疸﹙9.4％﹚少见。据文献报道80％ ～96％ 的肝结胆核病人有不同程度的肝肿大[1]，本组病例中肝脏肿大的病例超过半数（52.3％﹚；肿大的肝脏质地多为软到中等，表面无结节感者多见﹙61.8％﹚，叩痛52例﹙33.1％﹚。脾脏肿大20例﹙12.7％﹚。肝胆结核病人可以有贫血、白细胞下降或增高、谷丙﹙和谷草﹚转氨及酶碱性磷酸酶等增高、胆红素增高和血沉增快等。虽由于这些检查多不具有特异性，对临床鉴别诊断帮助不大，但肝酶升高和或胆红素增高可反应肝损程度[5]。PPD阳性率为58.6％。3例出现了胆酶分离，并于48小时内因肝肾衰竭而死亡，2例尸检示肝细胞大量坏死，因此胆酶分离是病情危重的信号。

　　因此，凡是对不明原因发热、伴或不伴有肝肿大或肝脾肿大、有或无黄疸、白球比倒置、谷丙转氨酶、γ-谷酰转肽酶或碱性磷酸酶增高或血沉增快的病人，应怀疑肝胆结核，并及时进一步检查确诊。B型超声波、CT等影像学检查技术可以准确地发现肝脾肿大和肝占位性病变，影像学上为实性或液化不全之病变，无伴癌征象。肝结核病人18F-FDG PET表现为热结节[6]，但无法区分结核和恶性肿瘤。因此肝结核的最终诊断仍要依赖于病理。腹腔镜检查是肝结核的确诊方法之一。但目前经皮肝穿刺仍然是肝结核的主要确诊手段。但有时因穿刺针不能充分穿入病灶或取材少而达不到确诊的目的，B超或CT引导下的细针穿刺可提高穿刺诊断率。本组中38.2％ 的病人系由经皮肝穿刺活检确诊。对经皮肝穿刺或（和）腹腔镜检查仍不能确诊者，特别是对结节型者，有手术指针的应及早剖腹探查。聚合酶链反应（PCR）反应对结核病的诊断具有敏感、特异、快速及高效等优点，对活检取得的标本，除病理检查和抗酸染色外，还可进行结核杆菌PCR检查。分析肝结核的误诊或漏诊原因，有以下几方面：①肝胆结核的临床表现不具有特异性；②临床医生的警惕性不高，没有想到肝结核的可能，或满足于其他部位结核病或其他疾病的诊断而忽略了同时存在的肝胆结核；③有关的辅助检查（包括影像学检查）不具有特异性；④因一次肝活检病理阴性而轻易排除肝结核的诊断；⑤短期内试验性抗结核治疗无效而否定肝结核的诊断。临床上结核性肝炎应与病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化等相鉴别，结核性肝脓肿应与肝脓肿鉴别，肝胆结核与肝肿瘤、肝门肿瘤以及引起胆道梗阻的胆管癌、壶腹周围肿瘤和肝脓肿鉴别。

　　目前，肝胆结核的治疗通常采用包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇的四联疗法，疗程通常是1年。正规的抗结核治疗可有效地治愈肝结核，短程化疗疗效可达95％[7]，PCR可用于对抗结核的疗效评价。对胆道梗阻的患者，常需ERCP植入金属支架，或行经皮经肝胆道穿刺引流术甚至外科手术胆道减压。对肝胆结核病灶较大有手术指针者，可行外科手术并抗结核药物治疗。及时正确的诊断肝胆结核，对肝胆结核的治疗和预后有着积极意义。

　　参考文献

　　[1] SOL Z Alvarez.  Review Hepatobiliary tuberculosis. Journal of Gastroenterology and Hepatology （1998） 13, 833-839

　　[2] Amarapurkar DN, Patel ND, Amarapurkar AD. Hepatobiliary tuberculosis in western India. Indian J Pathol Microbiol 2008;51:175-81

　　[3] Waszkiewicz,N；Szajda,SD；Jankowska,A；et al. The effect of acute ethanol intoxication on salivary proteins of innate and adaptive immunity. Alcoholism. 2008, 32（4）

　　[4] Edford Sinkala, Sylvia Gray, Isaac Zulu, et al. Clinical and ultrasonographic features of abdominal tuberculosis in HIV positive adults in Zambia. BMC Infectious Diseases 2009, 9:44

　　[5] Kumar R., Shalimar , Bhatia V., et al.Antituberculosis therapy-induced acute liver failure: Magnitude, profile, prognosis, and predictors of outcome. Hepatology 2010 51:5 （1665-1674）

　　[6] Young Jin Jeong , Myung-Hee Sohn , Seok Tae Lim et al. ‘Hot liver’ on 18F-FDG PET/CT imaging in a patient with hepatosplenic tuberculosis.  Eur J Nucl Med Mol Imaging （2010） 37:1618-1619

　　[7] P.R. Donald.  Review The chemotherapy of osteo-articular tuberculosis with recommendations for treatment of children. Journal of Infection （2011） 62, 411-439